Mal di Schiena? Esercizi e Postura Corretta per la Lombalgia

Il mal di schiena o lombalgia è la patologia ortopedica più frequente al mondo. Troppo spesso i clinici, medici e fisioterapisti si concentrano sul dover trovare un’infiammazione o un danno anatomico per giustificare il dolore, come ad esempio l’artrosi, contratture muscolari o trigger point, ernia del disco, per poi concentrare il trattamento su un obiettivo specifico senza tener conto della globalità della postura o delle eventuali disfunzioni di movimento.
Altri invece riconducono tutto ad alterazioni della postura, alla rigidità o all’eccessiva mobilitá della colonna vertebrale.

Quale è quindi il giusto approccio per il trattamento del mal di schiena?

Questo articolo, indirizzato ai pazienti ma utile anche per gli addetti ai lavori, vuole affrontare alcuni tra i più dibattuti temi nel mondo del LOW BACK PAIN (MAL DI SCHIENA).
Sfatare falsi miti alcuni duri a morire nonostante le evidenze scientifiche viaggino su ben altre direzioni, concentrandosi sull’esercizio terapeutico per il trattamento della lombalgia.

Abbiamo esaminato anche in questo articolo la letteratura scientifica e creato un percorso di evidenze per chiarire le idee e fornire spunti di riflessione per tutti i nostri pazienti che soffrono di mal di schiena

Postura e posizioni scorrette. Cosa ci dice la ricerca scientifica

Laird et al hanno osservato il movimento pelvico nelle persone con e senza mal di schiena. Questa revisione sistematica ha rilevato una differenza nei pazienti con mal di schiena rispetto ai soggetti non doloranti, una riduzione della propriocezione (15 studi), movimenti più lenti (8 studi) e una ridotta gamma di movimenti in tutte le direzioni (26 studi).
Nourbakhsh ha trovato che la resistenza muscolare e la debolezza, erano associate nel loro campione di 600 persone.

Ciò tuttavia non implica che questi fattori siano stati una CAUSA del mal di schiena, ma risulta più probabile una ASSOCIAZIONE tra questi e il dolore. Entrambi i documenti hanno anche esaminato alcuni fattori strutturali.
Trovare un’associazione tra lombalgia e l’angolo di lordosi lombare o di inclinazione del bacino, oppure tra asimmetria di lunghezza delle gambe, la lunghezza addominale, del bicipite femorale e dei flessori dell’anca con il mal di schiena NON sono stati trovati.

Le spiegazioni posturali, strutturali o biomeccaniche per il mal di schiena soprattutto di natura cronica non possono rappresentare un fattore determinante e causale del dolore, e ciò è stato assodato negli ultimi 10-20 anni di neurofisiologia e di studio sul dolore. Infatti:

mancanza di associazione tra asimmetria spinale posturale, cifosi toracica e lordosi lombare negli adolescenti e lo sviluppo di LBP in età adulta (Papaioannou et al., 1982, Dieck, 1985; Poussa, 2005)
evidenti aumenti della lordosi e l’inclinazione sagittale del bacino durante la gravidanza mancano di un’associazione con il LBP (Franklin & Conner-Kerr, 1998)
i più forti predittori dello sviluppo del mal di schiena durante la gravidanza sono l’ indice di massa corporea, storia di iper-mobilità e amenorrea, bassa classe socioeconomica, LBP precedente, posizione posteriore della placenta e peso fetale a LBP con radiazione a gamba (Orvieto et al., 1990; Mogren & Pohjanen, 2005)
negli adulti, l’estensione della lordosi lombare e la presenza di scoliosi non hanno mostrato un’associazione con il Mal di schiena (Dieck, 1985; Norton, 2004; Haefeli et al., 2006; Christensen & Hartvigsen, 2008, syst. Rev.; Dolphens 2012)
anche le differenze negli angoli della colonna lombare o nel ROM (arco di movimento) tra i segmenti non hanno mostrato un’associazione con lo sviluppo futuro di LBP (Hellsing, 1988b, Burton & Tillotson, 1989; Hamberg-van Reenen, 2007, syst. Rev .; Mitchell et al. , 2008).

Lederman, 2016: “Prove evidenti da sei studi di alta qualità che non vi era alcuna associazione tra posizioni scorrette e mal di schiena. Allo stesso modo, vi erano prove evidenti da tre studi di alta qualità per le quali non esisteva alcuna relazione temporale (…). È quindi improbabile che le posizioni occupazionali scorrette siano indipendentemente causali della lombalgia nelle popolazioni di lavoratori studiati”.

Roffey, 2010, Spine Journal: “Dopo aver esaminato sistematicamente la letteratura epidemiologica associata alle curve spinali sagittali in relazione alla salute, non abbiamo trovato alcuna prova che esista una relazione”.

Il Fisioterapista inglese Adam Meakins: “La tua migliore postura è la successiva”.

Questo documento: LINK ha esaminato le caratteristiche di carico della colonna vertebrale di chi ha e non ha dolore alla schiena. Gli autori hanno trovato un carico sulla colonna vertebrale MAGGIORATO nei soggetti con lombalgia e aumenti significativi di attività muscolare in tutti i 10 muscoli indagati tramite elettromiografia (EMG). Hanno anche scoperto che il gruppo mal di schiena aveva fortemente limitato il movimento nel compito di sollevamento a corpo libero. Hanno concluso che l’aumento del carico spinale nel mal di schiena era dovuto alla co-attivazione muscolare AUMENTATA.

Ma la co-attivazione muscolare e il maggiore reclutamento DOVREBBERO ridurre il carico sulla colonna specialmente lombare, non vi pare? E perché invece in chi sperimenta il mal di schiena assistiamo ad una maggiore attività muscolare? In che modo le strategie di esercizio per la stabilità e che promuovono quindi la rigidità del tronco influiscono sulla già presente stiffness (rigidità) nei soggetti con lombalgia ? Ciò potrebbe perpetuare il problema piuttosto che risolverlo? Le strategie di carico elevate possono anche favorire una maggiore rigidità, questo potrebbe avere lo stesso effetto negativo?

Cerchiamo altre risposte nella ricerca scientifica.

La rigidità del tronco in questo studio è correlata alla paura del movimento in coloro che soffrono di lombalgia. La maggiore paura del movimento da parte del paziente (chinesiofobia) ha comportato una maggiore rigidità del tronco.

Quindi abbiamo dati cinematici e muscolari che suggeriscono che coloro che soffrono di dolore lombare hanno MAGGIORE attivazione e co-attivazione muscolare e movimento RIDOTTO intorno all’area lombopelvica. Questo ha senso se vediamo le risposte muscolari al dolore come PROTETTIVE che mirano a ridurre al minimo il movimento in quest’area a causa del dolore o della percezione della MINACCIA del dolore (atteggiamento feed-forward di guardia, postura antalgica ecc ecc).

Una chiave di lettura interessante potrebbe essere quella di riuscire a “spegnere” i muscoli anzichè il provare ad “accenderli” e quindi scegliere la giusta quantità di attivazione muscolare e di rigidità del core (stabilità del tronco) per il compito e movimento da svolgere è il segno di un movimento “sano” piuttosto che il cercare accanitamente di “aumentare” “attivare””, “rinforzare” o in qualsiasi altro modo si scelga di chiamarlo. Il movimento ridotto non può essere il risultato di una sotto attivazione di un muscolo o di più muscoli bensì l’attivazione aumentata di uno o più per irrigidire l’articolazione.

La libertà di movimento del paziente , sia fisicamente che psicologicamente, dovrebbe essere un obiettivo primario per coloro che lavorano con persone che soffrono di mal di schiena.

ESERCIZIO GENERALE Vs SPECIFICO

Gli autori di una meta analisi hanno indagato nel mal di schiena cronico i programmi di esercizi per la stabilità del Core rispetto agli esercizi generali concludendo che l’allenamento per il Core (stabilità del tronco) ha ottenuti risultati migliori nel breve termine ma non a lungo termine. Questo documento ha rilevato che il miglior esito ottenuto dal programma rivolto alla stabilità sul dolore lombare non è associato ad una migliore funzione dei muscoli addominali. Si è ipotizzato che l’effetto positivo degli esercizi di stabilità sia dovuto a meccanismi centrali propri del SNC (Sistema Nervoso Centrale) non correlati alla funzione muscolare addominale. Una ragione potrebbe essere l’aspettativa da parte dei pazienti di ricevere il trattamento da loro PERCEPITO come più rilevante, con il maggior successo riscontrato a breve termine. Un’aspettativa soddisfatta e vissuta con soddisfacimento può attivare meccanismi come il sistema di analgesia attivato dal desiderio di ricompensa.

Un’altra revisione sistematica con meta analisi arricchisce il filone e conclude inequivocabilmente che: “esistono forti prove per cui gli esercizi di stabilizzazione non sono più efficaci di qualsiasi altra forma di esercizio attivo a lungo termine. I bassi livelli di eterogeneità e il gran numero di alta qualità metodologica di studi disponibili con follow-up a lungo termine, rafforzano le nostre attuali scoperte, e un’ulteriore ricerca difficilmente è in grado di modificare questa conclusione”.

Un programma di cammino rispetto a specifici esercizi di rinforzo della schiena eseguiti entrambi due volte alla settimana per sei settimane hanno causato miglioramenti, ma senza molta differenza tra loro. È importante notare qui che i partecipanti erano tutti sedentari e il messaggio da portare a casa è che il MOVIMENTO ha rappresentato il fattore più importante per coloro che non lo fanno molto piuttosto che il TIPO di attività.

Il senso comune o le alte sfere della scienza riabilitativa possono farci credere che un intervento specifico, a causa della sua natura mirata, dovrebbe conferire risultati meno generali ma più specifici in termini maggiormente significativi. Questo non sembra essere il caso comunque. Un esercizio molto più generale SENZA la necessità di istruzioni specifiche sembra essere altrettanto efficace rispetto agli interventi mirati. Un classico “disappunto” da parte di alcuni professionisti secondo cui i trattamenti sarebbero falliti per la colpa dei pazienti, ossia di “non aver fatto bene quanto detto”, spostando così la colpa sul paziente.

La cosa buona con un programma più generale di esercizio è che possiamo dire con un certo grado di certezza che sono altrettanto efficaci e senza il “rischio” che l’esercizio suggerito possa essere eseguito nel modo “sbagliato”. In tutti i casi anche un esercizio più “generico” necessita di una corretta spiegazione è di un giusto dosaggio dell’allenamento.

Questo ulteriore studio con controllo randomizzato ha esaminato un programma di esercizi con carico alto rispetto a un programma di controllo motorio a carico inferiore per pazienti con dolore lombare “meccanico”. Qui il gruppo di carico inferiore ha superato il gruppo di carico elevato in alcune misure, ma al follow-up di 12 e 24 mesi non vi è stata alcuna differenza significativa negli outcome (publicazione scientifica relativa)

Ancora una volta non vediamo differenze reali tra due programmi di esercizi ben distinti con esiti sovrapponibili.
Ci sono alcune precisazioni qui.
Entrambi i gruppi hanno ricevuto un’educazione sui meccanismi del dolore e nessun “nocebo” anche indirettamente somministrato, alcun riferimento a “non allineamento vertebrale” o “movimento ottimale” (qualunque cosa sia). Poiché entrambi i gruppi hanno condiviso questa educazione, nessun di essi – alto o basso carico- può aver tratto vantaggio da questa comunicazione .
Il gruppo a basso carico ha effettuato una maggiore varietà di movimenti rispetto al gruppo di alto carico impegnato con l’esercizio di stacco da terra.
Ci sono dati, di cui presto ti parleremo, che suggeriscono come una ridotta variabilità nei movimenti potrebbe essere un fattore di insorgenza del mal di schiena cronico, quindi un sano aumento nella variabilità e adattabilità dei movimenti eseguiti potrebbero avere avuto qui un effetto positivo.

Una revisione sistematica ha trovato effetti benefici con l’esercizio per oltre trentanove studi randomizzati con un piccolo ma significativo effetto sulla lombalgia tramite programmi di forza / resistenza e di coordinazione / stabilizzazione. La dimensione dell’effetto più grande è stata osservata con programmi di esercizi focalizzati sul corpo intero che tendevano ad essere basati sulla forza. Cosa è importante portare a casa qui è che gli interventi con esercizio sono stati considerati più vantaggiosi rispetto ad altri trattamenti molti dei quali passivi. La dimostrazione di QUALSIASI superiorità reale di un tipo di esercizio rispetto ad un altro sembra mancare qui. Qualcuno che ti dice che ha un “metodo” SUPERIORE forse ti sta vendendo fumo!

Cosa significa?

Che l’esercizio fisico SVOLTO sarà probabilmente quello più EFFICACE.

Alcune domande che valgono la pena considerare sono:

Quali attività fanno divertire le persone?
Quanto è facile per loro farle?
Sono in grado di svolgere l’esercizio autonomamente o necessitano di istruzioni specialistiche?

Concentrarsi sull’essere umano facendogli svolgere esercizio fisico terapeutico piuttosto che con il semplice e riduzionistico intento di “modificare”la sua schiena potrebbe rivelarsi la vera soluzione e vera cura per il paziente! È importante pensare ad altri fattori come lo stile di vita associati al LBP e non rimanere ancorati al solo esercizio (insonnia, fumo, obesità, alcol, depressione ecc.)

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Un buon programma di riabilitazione dovrebbe avere come target molti outcome considerabili come primari secondo il caso specifico e comprendere quindi molti fattori associati alla funzione umana piuttosto che cercare di trovare la pillola magica con un tipo di esercizio. Immagina se gli atleti praticassero solo un tipo di esercizio! Un approccio combinato dovrebbe prevedere elementi quali il ricorso a carichi alti e bassi, componenti specifici e generali e la variabilità del movimento (continua a leggere).

Variabilità del movimento

Esiste una quantità ragionevole di dati che suggerisce una minore variabilità di movimento associata al LBP. Questo primo documento supporta alcuni dei cambiamenti cinematici che osserviamo attorno al tronco discussi nella sezione precedente. Gli autori di questo articolo scientifico hanno esaminato gli schemi di coordinazione tra il tronco e il bacino durante la corsa e il cammino confrontando gruppi diversi.

Quando i carichi aumentavano durante la corsa, la variabilità della rotazione del bacino e del torace diminuiva su un continuum tra il gruppo senza mal di schiena, gruppo con lombalgia acuto e quindi il gruppo lombalgia cronica. La diminuzione della variabilità potrebbe essere dovuta all’aumento della RIGIDITÀ nel tronco osservato in molti studi.

Lamoth ha trovato una variabilità meno flessibile e più rigida di coordinazione pelvi-torace (controrotazione) in quanto la velocità di marcia, e quindi la domanda di carico, aumentava . Questa diminuzione del movimento del torace rispetto al bacino era presente anche in uno studio di Van Den Hoor che conferma anche qui aumenti della rigidità del tronco.

Falla ha trovato un ROM ridotto nel compito di sollevamento a corpo libero con il gruppo con mal di schiena (LBP). Oltre ad analizzare la cinematica, ha anche esplorato l’attività muscolare intramuscolare, utilizzando l’EMG. Ha trovato valori significativamente più alti per l’attività EMG nel gruppo LBP, coerenti con altri studi, in linea con la cinematica ridotta della colonna vertebrale che indica una strategia più rigida.

Il gruppo LBP mostrava anche una diminuzione della variabilità nella strategia muscolare, senza mostrare lo spostamento dell’attività in diverse altre regioni muscolari che il gruppo indolore invece riusciva a produrre. Questa strategia muscolare ripetitiva a causa della maggiore rigidità muscolare è stata accompagnata da un aumento del LBP, riduzione del movimento lombare e aumento della sensibilità al dolore da contatto come descritto il questo articolo scientifico.

La diminuzione della variabilità è stata anche collegata alla cronicità del mal di schiena come riportato in questa pubblicazione scientifica.

Questo aumento della rigidità e la diminuzione della variabilità potrebbero anche interferire con il metabolismo muscolare e aumentare la sensibilità in corso attraverso meccanismi quali i cambiamenti nel PH locale dei tessuti e l’eccitazione dei canali ionici di rilevamento di acidità nei neuroni afferenti.

L’obiettivo rilevante nel mal di schiena cronico è la diminuzione della rigidità attraverso un movimento più rilassato tramite una varietà di compiti e di movimenti, come il cammino,il jogging e gli esercizi per tutto il corpo. Un approccio alla lombalgia che prende in considerazione molti aspetti diversi del movimento è racchiuso nel lavoro di Nijs et al: la terapia con il movimento / esercizio e i molteplici fattori da considerare negli ambiti cognitivi e fisici.

Decondizionamento fisico

Se affermiamo che l’esercizio funziona per la lombalgia, forse è dovuto al fatto che le persone hanno bisogno di diventare un po ‘più forti o più resistenti e che l’esercizio fisico aiuta a farlo nell’unica via praticabile. Come molte cose che sembrano avere senso per quanto riguarda il corpo, non è così chiaro quando ci addentriamo un po ‘più a fondo. Questa revisione sistematica ha concluso che gli effetti positivi nel LBP derivanti dall’esercizio fisico NON erano direttamente attribuibili a forza, mobilità o resistenza.

Il decondizionamento è stato spesso collegato al dolore lombare e quindi l’idea del ricondizionamento come cura per il dolore lombare può rappresentare un pezzo importante del quadro. Questo non sembra essere il caso però in questo studio scientifico che ha visto il decondizionamento fisico presentarsi nel primo anno DOPO l’insorgenza del LBP. Forse questo aggiunge che la FASE in cui si svolge l’esercizio terapeutico sia più importante del tipo o degli aspetti fisici presi in esame, ad esempio la forza. L’influenza per il paziente degli aspetti psicologici possono risultare più importanti rispetto a quelli fisici e questo sembra altamente plausibile vista la notevole mole di ricerca scientifica sulle neuroscienze e comprensione del dolore.

Essere fisicamente attivi è spesso propagandato sia come prevenzione che come cura per il LBP. Questo documento suggerisce che un moderato aumento del rischio di mal di schiena, sia con uno stile di vita sedentario che con attività eccessive, quindi più semplicemente fare di più non è sempre meglio quando si tratta di fare esercizio fisico. Un’altra revisione sistematica con meta analisi, ha trovato che l’esercizio da solo riduce l’incidenza del LBP e con una evidenza moderata che l’educazione assieme all’esercizio fisico potrebbero rappresentare una soluzione di grande aiuto.

Come al solito, più approfondiamo, meno il quadro diventa chiaro e generalmente non è facile allontanarsi da risposte e cure semplicistiche che di solito si basano sul fare la cosa “MIGLIORE” come l’attivazione di un muscolo o la correzione di un’inclinazione pelvica.

Cari colleghi e professionisti sanitari il quadro è ben più ampio come avete capito anche da questo articolo ma è nostro dovere comprenderlo in maniera adeguata e comunicarlo poi al paziente nel miglior modo possibile, senza infondere nocebo!

L’esercizio che causa dolore alla schiena è il migliore

L’esercizio terapeutico dovrebbe essere somministrato senza che provochi dolore?

Probabilmente no.

Una recente Review sistematica suggerisce che svolgere esercizi che comportano qualche sorta di dolore permette al paziente di raggiungere migliori risultati sul dolore stesso, disabilità e funzione nel breve termine rispetto a quelli pain-free.

Alcuni autori (Littlewood) suggeriscono che l’esercizio più doloroso possa rappresentare un ottimo trattamento ma una buona regola è far sperimentare al paziente, durante l’esercizio, un dolore non superiore a 5 -moderato- secondo la scala VAS (0-10), questo in linea con alcuni studi sul dolore tendineo.

L’esercizio di flessione lombare non è nocivo

Risulta diffuso il concetto secondo cui gli esercizi in flessione lombare siano pericolosi per la schiena e verosimilmente fonte di dolore. Ne siamo sicuri?

In nostro aiuto come sempre la ricerca ci dà una mano e suggerisce brevemente quanto segue:

i dischi possono erniare anche in posizione neutra
altre strutture lombari possono essere danneggiate anche in neutro
la massima resistenza alla compressione non è influenzata dalla flessione
la quantità di movimento di flessione documentata per creare ernie può essere non raggiungibile durante la maggior parte delle attività
l’ernia del disco può spiegare in modo incompleto la prevalenza della lombalgia e il dolore
il disco può adattarsi alla flessione
i lavoratori che impegnano lo schiena maggiormente nella flessione presentano meno dolore rispetto agli altri che la flettono per minor tempo (Villumsen 2015, link)

In un futuro articolo presenteremo la letteratura disponibile esaminando a fondo la questione della presunta pericolosità del rachide lombare fuori dal range di neutralità, quindi in flessione, e come questo può tradursi positivamente durante le attività di tutti i giorni, scoprendo così molte cose che in pochi conoscono e che nessuno o quasi insegna nei corsi universitari e privati.

Conclusioni

Tanti e diversi tipi di esercizi hanno un effetto positivo sul mal di schiena, anche se sono molteplici le strutture che possono produrre i sintomi vista la complessità dell’anatomia della colonna lombare. Nessun tipo però sembra essere superiore all’altro o meglio alcuni esercizi sono superiori in relazione alla fase che sperimenta il paziente (approfondisci qui: l’esercizio terapeutico).

Cosa considerare secondariamente nella gestione del mal di schiena?

Il decondizionamento fisico non è chiaramente associato al mal di schiena
Gli effetti positivi derivanti dall’esercizio fisico per la lombalgia NON possono essere direttamente attribuibili nel breve periodo a variabili come forza e resistenza muscolare.
FATTORI STRUTTURALI come la lordosi lombare, l’inclinazione pelvica, la discrepanza nella lunghezza delle gambe,la lunghezza dei muscoli e la POSTURA probabilmente NON sono associati al LBP (LOW BACK PAIN), o per lo meno non in maniera decisiva.

Cosa è importante sapere per gestire il mal di schiena?

Far svolgere il tipo di esercizio che le persone apprezzano e da cui traggono serenità e piacere (stimolo della ricompensa, attivazione dei centri del piacere e liberazione delle endorfine), che sia di facile esecuzione.

L’aumento della rigidità del tronco/Stiffness e la diminuzione del ROM (arco di movimento) e della velocità del movimento lombare sono associati alla lombalgia.

La riduzione della variabilità nei movimenti è associata al mal di schiena.

Si consideri un programma di riabilitazione che combini diverse variabili di esercizio, ad es. carico alto e basso, numero di esercizi vario piuttosto che un singolo esercizio o un solo metodo di esercizio.

Diminuire la rigidità e promuovere la libertà e la variabilità del movimento, specialmente con quelli che mostrano la chinesiofobia (paura del movimento).

Svolgere gli esercizi che causano del dolore risultano migliori negli outcome rispetto a quelli senza.

Il dolore fa parte di un processo complesso e dinamico e può essere modulato dal meccanismo emotivo, mentale e sensoriale e interagisce con i processi cognitivi e autonomi quindi concentrati sull’ESSERE UMANO e non solo sulla schiena del paziente, risolvendo assieme a lui quanto segue: come vive la sua condizione? Di cosa ha paura? Cosa teme di non riuscire a fare più come in precedenza? Quali sono i suoi obbiettivi nella vita o nello sport?

Aiutalo a non pensare al dolore ma piuttosto ad agire e a muoversi!!

Fonte: https://www.fisioterapiaitalia.com/blog/mal-di-schiena-esercizi-e-postura-corretta-per-la-lombalgia/